再一次的欣賞大動脈轉位手術的美技

以醫院在中部的名氣
以以往我們所有小兒開心手術的高成功率
以小兒科在全中部24小時的緊急救護支援專人加護型救護車資深住院醫師護送的名聲
以信誓旦旦服務病童小兒開業非常成功卻選擇定義不一樣成功的董事長旗幟鮮明領導下

我們每年總有幾個非常刺激的先天性心臟病可以開開
我喜歡這樣的挑戰
小兒心臟內科醫師可以從嬰兒還在媽媽肚裡開始跟我們預告幾月會有哪種複雜性
先天心臟病的小兒生下來
然後一大群人包含篤信基督教的小兒心臟科主任都會親自到產房護送這個還沒誕生
下來就引起一大群人關心的新生兒

這個禮拜的先天性心臟病是大名鼎鼎的TGA 大動脈轉位症( transpostion of great arteries )
也就是病人的肺動脈接在左心室的開口
而病人的主動脈連同兩條營養心臟的冠狀動脈則接在右心室開口
造成心臟的充氧血在左心反覆循環; 減氧血在右心反覆循環還要勉強供應心臟的肌肉氧氣的需求
形成一種並聯式的循環而非正常的串聯式循環
病人若沒有足夠大的心房中隔缺損或者心室中隔缺損
那麼生下來之後會極度缺氧很快就休克急救不及了

所以當初這個小病人一被轉來我們新生兒加護病房馬上被送進心導管室進行所謂的
BAS 氣球心房中隔撐開術
將心房中隔以一個5mm大的氣球拉大扯開
讓左右心室的血液可以充分混合
增加病人搶救的機會

手術的那天早上還有一個肝移植手術
以前幹譙離職現在滿口感恩的副院長還親自打電話仔細的拜託過一遍
可能擔心主任無法兼顧兩頭
我一大早就泡在充滿好奇麻醉科醫師與開刀房小姐的手術室
將自己的小刀
全部交給總醫師負責
然後積極的參與麻醉的討論與手術前的食道超音波檢查
希望在下刀之前, 不要有任何遺憾
也希望在下刀之後
可以迅速心理準備到位動作迅速不浪費任何時間

我的印象我已有一年多沒有參與過這個手術了
以前比較多, 最誇張的時候是三個月來了四個
手術經驗實在非常豐富
也曾經在心臟學會上報告過我們的成績
讓台大張教授非常吃驚

這個手術我想應該還是集中在幾家大型醫學中心
在小一點的醫學中心可能有人手不足照護不週的風險
其實手術簡單
只要使用體外循環將兩側肺動脈分離清楚
結紮掉開放性動脈導管將肺動脈截斷
然後使用冰冷的器官保存液將心臟灌成慘白的一顆白色櫻桃般
將病人主動脈上的兩個冠狀動脈切下來
移植到對面肺動脈的根部, 也就是未來要當作主動脈的根部上
縫著一豪米的血管
主任一邊縫一邊抱怨線用得太細放大眼鏡倍數太低
我們發現左側冠狀動脈有些遠, 主任沒有多做考慮馬上做出trapdoor 的縫合美技
我還在想trapdoor 到底左邊的facing cusp 要切歪向哪一邊起針要從哪裡開始
主任已經縫完半圈了....
神........


用一貫的美技與穩定不急躁的縫合技巧
我們快手快腳的逢好血管再做一個所謂Le Compte maneuver 將肺動脈移到主動脈前方來
然後將兩邊的主動脈吻合起來然後就可以放開主動脈夾
讓心臟恢復正常供血準備正常跳動了

我們在心臟還沒恢復太快的收縮之前我們已經使用一個馬的心包膜補片將小兒科醫師
拉開的心房中隔缺損修補好了
速度可能可以跟天才心臟手術醫師里列海相比

現在我們可以修補破了兩個大洞的肺動脈根部
使用兩小片半圓形的馬心包膜補片
我們也很快修補好這個未來的肺動脈
也是這類病人未來可能發生瓣膜上肺動脈狹窄的地方
小心翼翼動作迅速的補好然後跟已經拉到前面的遠端肺動脈幹相吻合

好了
修補好右心房我們的左心排氣動作也差不多完成了
在食道超音波下沒有任何的空氣未解決的問題也沒有肺動脈狹窄
心臟收縮得很好
肺功能還不錯
體外循環機幾乎等溫度恢復正常一下子就拿掉了

整個體外循環的時間比起以前的手術減少非常多
結果這個手術不到兩點就結束了
比一台成人接三四條血管的冠狀動脈繞道手術還快
連前來做術後食道心臟超音波的小兒科醫師都驚呼連連

自從使用心臟保存液開這類複雜小兒心臟手術
心臟就幾乎不太腫脹
開完刀我們一度想要關起胸骨卻遭到小兒科醫師的白眼
哈,
還是事緩則圓
過幾天再來關傷口吧

今天看完門診開完刀拖著疲憊的腳步
我還是跑去看這個小病患
哈
非常棒
心臟穩定強心劑也不多胸管引流量也清清如水
一切理想
看著小病人白白胖胖的小手小腳
我衷心希望他可以正常的長大
如果沒有討厭的太嚴重的肺動脈狹窄或者肺動脈瓣膜逆流
幾乎沒有後續的煩惱....
畢竟這比起需要兩階段三階段手術的其他小兒開心手術比起來
這種一次解決所有複雜心臟問題的先天心臟病
還是比較幸運的一群的....

有幸開一次難見的心房中隔缺損: 靜脈竇型心房中隔缺損

那一天老闆的刀被我的急診刀擋住了
結果有幸可以幫忙接著開一位罕見的先天心臟病
靜脈竇型心房中隔缺損( sinus venosus type atrial septal defect )

小朋友才八個月就因為嚴重的心臟衰竭緊急從急診直接送小兒加護病房觀察治療
隔天立即做了心導管
證實小病人是個非常罕見的心房中隔缺損
已經有很厲害的肺動脈高壓症
肺動脈壓力量起來高達70毫米汞柱高
跟小朋友的血壓相差無幾

這種因為非常大的左至右心臟內分流
可以很快就產生不可逆的肺動脈高壓症
小孩子可能沒被診斷出來或者爺爺奶奶遲疑一下手術的時機
就變成嚴重的肺動脈高壓症了就變成所謂的Eisenmenger's syndrome
小朋友變成無法挽回的末期肺部血管毛病可能必須換肺開心甚至心肺移植才能挽救

我們謹慎的 幫小朋友裝上少用的肺動脈導管
我趕緊從另一間急診手術跳到這個小孩開心手術的房間
很快的裝上體外循環
弄停心臟
打開右心房
哇...
只有棗子大小的小朋友心臟內有個將近兩公分大的破洞
讓人吃驚
老闆伸著他長頸鹿一般的脖子確定整個邊緣我都很清楚
確定我已經找到所有肺靜脈的開口
確定上下腔靜脈的開口
才非常不放心的讓我做這個罕見小兒先天心臟病的修補
我以非常高級的三層鐵氟龍墊片做了這個一吋長破洞的修補
一切非常順利
正確的將肺靜脈隔到左心房那一邊去
將上下腔靜脈與冠狀靜脈開口隔在右心房這一邊
小心的排氣在20分鐘之內很快的讓心臟跳回來
漂亮的完成修補沒有留下一絲小洞滲漏
呼...

在我的印象中
似乎這一型的心房中隔缺損這十多年我只看過兩三個
有機會親自處理
真是令人興奮...........

超級大的第一型心室中隔缺損

先天性心臟病中最多的還是心室中隔缺損
不是每一個聽到心雜音的小孩子就需要做心室中隔缺損手術
往往是在小兒心臟科追蹤幾個月看小孩子是否有心臟衰竭養不大或者肺動脈高壓持續攀升的不正常現象
有的症狀持續惡化的病例則可能在一歲前就需要開刀修補破洞
有的症狀不利害的可是還是有肺動脈壓力上升疑慮的病例則建議在小學入學前將破洞修補完成
防止變成無法挽回的肺動脈高壓症

心室中隔缺損放久了其實有幾個變化
一個是缺損變小, 往往被破洞旁邊的三尖瓣瓣膜組織蓋住有的人則被主動脈根部的主動脈壁組織蓋住
所以缺損變小, 以後再陸續追蹤可能心室中隔缺損就變不見了不然就是太小變成不需開刀
一般利用三尖瓣組織來蓋這個破洞不會有嚴重後遺症
若是利用主動脈壁組織來蓋這個破洞就可能有造成主動脈瓣膜逆流的後遺症
解決一個問題反而製造另外一個問題

這個問題最常見的心室中隔缺損第一型
由於高位置的關係很容易造成主動脈瓣膜的問題
所以這類型的心室中隔缺損
不管缺損大小一律要在適當的時候建議病人開刀

這一天
我幫忙一位從來沒有被發現診斷出來的超大的第一型心室中隔缺損的病人開刀
超音波下面看到小小的心臟有個將近兩公分大的破洞
這種病人應該會在不到一歲的時候就已經接受心臟手術修補
可是病人養到
8歲, 38公斤重
卻一點都不喘完全沒有因為這個超級大的心臟內破洞就產生慢性肺動脈高壓的問題
原來是病人的主動脈根部的動脈壁遮住了90％的破洞
讓這個小女孩一直到8歲了才因為感冒被聽到心雜音才接著被發現
這個差一點沒被診斷出來的恐怖心室中隔缺損
如果再拖個幾年
就會造成細菌性心內膜炎不然就是自己破掉產生一個主動脈至右心室的廔管
 病人恐怕會馬上休克喘到送急診
後果不堪設想

開刀前
我一直擔心這個小病患的主動脈瓣膜會因為我們的人工補片修補後改變它原先的3D立體結構造成主動脈辦閉鎖不全
那麼我可能就必須幫他做一個不太容易的主動脈瓣膜修補
還好我以一個比這個破洞還大一點的補片將破洞修補起來
將澎出的主動脈根部動脈壁壓回主動脈
迅速的關閉血管及心臟切開口
讓心臟跳回來
做一個食道超音波
哈,
沒有主動脈瓣膜滲漏
兩個半小時輕鬆完成一個小兒先天心臟手術

手術後我問媽媽大多數病童家屬都選擇暑假來開刀
她們怎麼會選擇寒假過年前
哈
我忘記今年可是最長的寒假唷
難過又有許多先天心臟病小孩最近來開刀...

法洛氏四合症

今天開完晨會趕快去看昨天開的一個法洛氏四合症的小朋友
果然很好
沒有過度出血
沒有心臟功能或過渡肺供血或是肺水腫心率不整的問題
儼然就是一個簡單手術成功的病例

事實卻不然
這個病例是非常難處理的嚴重法洛氏四合症
因為他有嚴重的肺動脈未發育
靠這老天爺或說是父母親生給他的主動脈至肺動脈的側枝循環
這個病人竟然可以未做任何特殊處理就活到兩歲了

這個狀況非常好玩
有些法洛氏四合症因為沒有先天的側枝循環
一旦出生後沒多久
動脈導管正常關閉
小朋友馬上一吸奶就發黑
這樣的小孩
一旦幾個月大
您就會發現他比正常人瘦得多
容易喘不過氣
老是臉色發黑血色素超多
反正病人就是長不大不好養

更有出名的症狀叫做spell
突然病人極度缺氧躁動不安最後發黑昏厥
在慢慢轉醒
比較大的小孩則會在spell 發作前蹲下或躺下自救
透過姿勢的改變
增加肺部的血流

法洛氏四合症
最重要的問題就是心室中隔缺損以及肺動脈阻塞未發育或狹窄
有些厲害的法洛氏四合症的病人
必須在新生兒時期就要開刀做一個先天性心臟病最出名的手術叫B-T shunt
將病人的肺動脈與鎖骨下動脈連接起來
當初將病人的鎖骨下動脈打斷接到病人肺動脈
後來採用人工血管直接橋接而不犧牲鎖骨下動脈
手術也變得簡單多了

這個手術是美國波士頓約翰霍普金斯醫院上個世紀影響先天性心臟病治療及手術最重要的發明
雖然名字是紀念一個心臟外科醫師一個小兒心臟醫師
其實整個idea 是個叫Thomas 的黑人向他的老闆提出來的
這個黑人一直到屆臨退休才得到醫院的追崇
承認他對人類先天性心臟病開刀的貢獻授予他榮譽博士的學位

這個手術成功的解決病人肺動脈血液供應不足的問題
改善了病人慢性缺氧以及根本養不大的問題
延長了這類病人的生命
只是這個手術只能算是姑息療法
外科醫師還是要在病人長大一些體重重一點營養好一點
肺動脈發育好一點的時候
才能安排作所謂的全矯治手術
將病人的肺動脈狹窄或說是右心室出口狹窄修理好
將病人的左右心室隔開

昨天的病例則是這個法洛氏四合症中的複雜亞型
他因為先天肺動脈未發育
可是卻存在有先天的主動脈至肺動脈的側枝循環
算是粉紅四合症  pink TOF
病人平常時候並不會發黑
手術的術前計畫往往是分兩個階段
一個是將這些從下行主動脈上的側枝循環重新種植到病人的肺動脈主幹上
( Unifocalization ) 單一整合化???
再做個BT shunt
等到傷口轉好
幾個月或幾年後整個肺動脈又發育的更好沒有其他問題時
再第二階段做一次全矯治手術

偏偏手術前的會前討論
老闆覺得這個側枝循環很容易在正中開胸處理得到
病人的肺動脈又發育得夠大
所以我們省掉第一階段
直接一起併行第一二階段手術

手術一開始
我一樣做所有的體外循環準備及分離必須控制結紮的肺血管
及找出可能的這些大型的主動脈至肺動脈側枝循環的角色
天呀
手術前大家信誓旦旦很容易發現的一條特大號側枝循環根本找不到
根本遠遠離開心包膜腔中
整條左右兩側肺動脈連接著細細的肺動脈主幹
沒有發現任何一支側枝循環血管
體外循環一開始
慘了
大量的血從側枝循環血管灌流至肺循環中回到左心房一下子從新室中隔淹到右心室切開的洞上
大災難
我們只能將病人的體溫降到16C
一方面降低全身血流量
一方面動用我們可以拿到的所有抽吸管
拼命抽走淹出來的血拼命拿好硬質抽吸管
希望主任可以看清楚心臟的構造縫好心室中隔補片

結果都不行
老闆將左側肋膜腔打開在有限的視野及一連串的嘆氣以及三字經中將可能是側枝循環的血管找到夾住
總算總算
我可以發抖的拿著硬質抽吸管
彎著腰板著身體成功做一個人體組織撐開器及吸血器
然後心裡祈禱
趕快完成縫合吧
每一個縫針都可以順利進針出針
拉線不要扯爛心室中隔的邊緣
線不要打結
不要出現大小針不平均
總總雜沓不安的怪異思想一個個飛過我驚恐的腦袋

老闆不愧是老手
一下子完成補片的縫合
沒有任何滲漏
真是佩服
您可以想像戴著3.5倍只有不到十公分視野的有些老花的眼睛
從三個人戒慎恐懼的三顆頭擠在病人一棵棗子大的心臟前面的手術縫隙中
頂著一根硬質抽吸管
每分鐘從左心房無法控制的流出至少100-200cc 血液
然後一下子罵這個助手沒長眼沒留心手術精細動作的進行
又粗手又大腳地
一下子罵這個助手檔到光遮到眼發痴呆笨
在一連串的忍不住的低聲咒罵與自怨字艾嘆息牙痛般的呲牙聲中還可以一針針順利的進行

那是多大的修練呀
我與學弟彎著腰挺著身板著手享受著有些痛苦甜蜜暗自微笑的腰酸背痛手臂酸麻以及一連串的咒罵咆哮聲中
完成艱苦的助手應該會做的事情
當縫完這個補片的時候我真的很想停下來
幫自己拍拍手鼓勵一下

其實我的心裡想
體溫已經16C了
只要不到二十分鐘的時間
我應該也可以完美的縫完這個心室中隔補片
只是PRO的差別就在
他就是有辦法硬坳著不需全循環停止完成補片縫合

縫完痛苦的補片接口接下來我們總算可以稍稍歇口氣
做肺動脈至右心室的巨大肺動脈管的縫合
想像一個硬質的1.2公分直徑的鐵氟龍人工血管縫到8公斤小孩差不多六毫米的肺動脈側邊上
其實很容易縫只是要盡量不影響肺動脈兩側的血流管腔
那要有許多的溫柔經驗

這個巨大的新的人工肺動脈預計可以撐到病人二三四十歲
等到變小變窄不夠用的時候再做更換
是這類患者的標準治療
當然那個時候也可以順便幫他裝上一個嶄新的動物瓣膜或更新穎設計的機械瓣膜
搞不好都是簡單可行的一件事

老闆輕鬆的完成手術
搖搖屁股又跑到換肝的手術台上接起肝靜脈肝動脈及肝門靜脈了
我們很快的做好止血動作
咦
原先以為要做十二小時以上的手術竟然在下午五點前就完成了
只剩下一條術前看到往右側肺動脈的側枝循環還沒有找到
留待小兒科醫師做個栓塞來解決可能發生的肺循環血量過多的狀況

今天早上的X光片一片美好
我摸摸依然酸痛的腰
以及麻木有些僵直的脊椎
心裡納悶
就算我學到手術的一切技巧
我是否有一樣的助手願意在這種Push to the limit 的狀態下
成功的扮演很難的助手角色

處理左心室發育不全的美技

從上個禮拜就知道我們老闆要做一個很難成功的先天心臟病手術
所謂左心室發育不全
就是病人整個左心室根本沒有發育成一個可以舒張收縮的腔室
上升主動脈只剩下一條不到兩毫米的細管子
病人從出生一開始小兒心臟科醫師就守在病床旁邊使用前列腺素
希望病人的動脈導管不會突然關閉
這會讓病人立即休克缺氧
活不過幾個小時

小兒心臟科醫師希望病人再養大一點肺動脈壓力再低一點的時候再開刀
我們則希望在病人還沒有任何肺部感染狀況還可以的時候立即手術
還好小兒科信任我們老闆的技術
病人今天就送進開刀房開刀了

這個手術叫Norwood 手術
我們戲稱Nogood 手術
因為以前的醫師開刀十個懷著一絲希望進去開刀
幾乎都是失望而歸
病人很難離開心肺機不說
光是手術後調整全身血管阻力與肺阻力
就可以讓小兒科主任熬夜呆在加護病房不敢回家
也常常在開刀後的幾個小時半夜的時候緊急放置葉克膜
期待病人的心臟可以恢復功能
期待病人的肺血管阻力可以下降
....

台灣可以查到的case report 約是台大在不知道是1992年還是1994年才以病例報告方式證明成功完成手術病人出院
可想而知這個手術的困難度
如同大多數的心臟外科手術
集合全世界各大醫學中心聰明人的腦袋改良手術的方法
有一陣子
我們的Norwood 手術的成功率已經達到50%
可是要再超過這個成績
達到國外70-80%的水準
實在每年都差一點點...

我在開刀的前一天就開始翻閱這類手術的重要改革方法與注意事項
最重要的是如何術前與術後的調理
讓病人可以安然度過手術的危險期

今天我們第一次採用器官移植的保存液做這種先天心臟病的心肌保護
結果出奇的好
病人的心臟恢復正常血流後
馬上愉快正常的跳動收縮沒有一絲水腫或心臟功能缺損
效果令人驚豔

另一個改革則是利用我們成人心臟手術使用的冠狀靜脈逆行灌注管插到病人的下行主動脈中
在我們修補病人的主動脈狹縮時
保持下半身血流的供應
更酷的是
老闆在研究所上課的時候想出來
可以使用小號的葉克膜動脈管
直接插進病人的無名動脈上
讓重要的器官完全沒有缺氧的問題
讓我們可以更氣定神閒的縫好每一個接口
幾乎沒有任何出血
需要手術結束後處理

唯一美中不足的是
主任沒有從原先的肺動脈插管上透過病人的未關閉我們也還沒結紮掉的動脈導管逆行灌注至病人小小的
上升主動脈
讓我們在做上行主動脈的心肌保護液灌注時有些時間的延誤與技術的困難
相信之後這類病人我們一定跟國外著名醫師建議的一樣處理

誠如我說的心臟很快恢復正常收縮功能
我才發現教科書說只要心臟保護的好
病人可以容忍比較大程度的缺氧是怎麼一回事
這個病人因為術前肺阻力偏大
讓我們機器停掉的有些困難
老闆有一度還以為他接的五號鐵氟龍血管從右心室至肺動脈的人造導管太過細小導致血氧不足
必須將他換為六號人工血管
其實在經過我們積極的調整周邊動脈血管阻力血壓以及肺動脈阻力後
病人的血氧就明顯改善
完全跟書上寫得一模一樣
這種手術後短暫性的肺動脈阻力上升
是可以有辦法解決的

回憶整個手術過程
今天雖然放棄門診厚臉皮的跑來跟主任學開這種難度最高的手術
手術的準備
我將上升主動脈, 肺動脈主幹, 左右肺動脈, 整條主動脈弓部以及其上的三條血管全部跟周邊組織與無名靜脈完全分離還要保護好迷走神經與膈神經,讓我非常興奮
結果將原先要結紮的動脈導管不小心戳了一個洞
嚇得我屁滾尿流
結果老闆一上來只縫了一針就解救成功了
解除我的小小危機

病人的心房中隔切開手術也非常順利
幾乎秒殺
只是肺動脈切開時發現病人的右肺動脈竟然就幾乎貼著肺動脈瓣膜的交連部
害我們做肺動脈與主動脈弓部的吻合時
還要多做一個補片
另外病人嚴重的主動脈狹縮也讓我們縫合第一個補片時
必須切掉一大段進端下行主動脈
光是兩頭主動脈的縫線張力
就讓我拉線的手緊張得抖得不停了
生怕一不小心就壞了今天的好事

還好一切順利
老闆完成了很難置信的3D立體拼圖般的血管補片
病人的每個縫合口在超音波下都沒有太大的壓力差
病人不需要葉克膜以及一氧化氮就成功離開手術室
手術也沒有因為多縫了一個補片而增加多久時間
只希望今天晚上
沒有魯莽的值班醫師
將病人的肺動脈壓力要給搞得太高了或是體循環的周邊血管阻力降得太低
那麼
恐怕又得回到醫院插上葉克膜搶救了

我要記住: 1. 下次還是可以建議老闆將一個3mm或3.5mm人工血管縫在無名動脈上 可能還是比較省事不需前後挪動前行性大腦灌注導管的位置;  雖然我們這樣做算是創新的手法,  可是因為沒有用tourniquet  勒住無名動脈讓這條管子在縫合的時候至少掉出來五六次
                 2. 以逆行性心肌麻痺液灌注管插入下行主動脈真是好主意, 簡直可以寫一篇technique note 上我們的聖經期刊, 病人術中的小便狂出完全沒有急性腎臟損傷的樣子, 令人激賞; 另外老闆將他拿來當作是縫合時避免太大pursestring effect的內支架更是令人驚奇 ; 我覺得下行主動脈必須要再分離多一些避免不必要的張力是這次手術我們沒有仔細做到的地方, 有必要應該要犧牲掉一兩條肋間動脈不會怎麼樣
                 3. 心臟麻痺液的灌注還是教科書上的手法傷害上行主動脈比較少,也簡單方便, 應該改進
               4. 可以考慮用distoflow  做右心室至肺動脈的人工管路的選擇應該可以減少近端阻塞或狹窄的可 能
               5. 怎麼小心切下左右兩條肺動脈連同confluence 處似乎要非常小心, 才能保存肺動脈的最長長度, 才有機會減少一個patch, 也才能避免上行主動脈必須接在patch 上的窘境
               6. 到底小條的上升主動脈以傳統單一patch 縫合方法做得好還是切下來獨立接在肺動脈上好      呢??? 似乎要研究研究.....
               7. 外觀還算正常的近端下行主動脈可能還是存在不正常的ductal  tissue, 或許以前我們沒有將  他完全切除可能是造成日後狹縮復發的因素之一
              8.  術後的短期肺動脈阻力上升及缺氧往往是這種病人術後比較常發生又很難面對的問題;  小兒科 一味的以為術後要降血壓增加肺阻力可能不適合剛開完刀的病人, 這很危險, 是將病人推向另一個不對的治療方向,這要溝通溝通....
   
後記: 嗯, 過了一夜, 病人不錯, 心臟有力沒有缺氧
           動脈血氧濃度在70-75%左右, 中央靜脈血氧濃度在45-55%之間, 完全符合威斯康辛大學的建議標準, 接下來就等將胸骨縫合起來了, 下次記得要放一根腹膜透析管或是豬尾巴做腹水引流, 這次漏掉了...

比基尼式刀口做先天心臟病修補手術

好久沒跟主任上刀了
只是一直覺得每天作routine 的事情沒什麼看頭
剛好有個18歲小姐因為非常大的心房中隔缺損無法使用鈦金屬中隔缺損閉合器必須開心臟修補手術
我們第一次嘗試使用北榮以及亞東醫院常做的比基尼式開心手術

所謂比基尼式開心手術是將開心手術傷口藏在右側乳房下緣
病人術後穿胸罩便可以遮掩住開刀的痕跡
用於年輕女性當然非常適合
至於使用在男生身上則簡稱迷你傷口開心手術

這類手術適用的範圍最好的就是這種比較單純的開心手術
像二尖瓣瓣膜以及三尖瓣瓣膜手術或是心房中隔修補手術都非常適合
另外開在左側乳房下面的則可以是迷你冠狀動脈繞道手術
只要配合胸腔鏡或特殊器械便可以完成這種以前來講幾乎很難完成的手術
比起原先動輒20-30公分的正中傷口
絕對符合國際上" 小傷口低侵襲性" 的潮流

這個患者我們先在病人胸罩線的下緣做了記號
讓預計六至八公分的傷口以及手術完成後的胸管插入孔都落在這個預計的皮膚縐折中
期待病人術後的傷口恢復可以美觀不留明顯疤痕至少可以用衣物遮蓋住
我們將體外循環必須的管路擺在病人的腹股溝皺折中

利用不停跳手術的技巧
很快的將心臟補片縫在心房中隔缺損中
唯一需注意的是手術中必須保持頭低腳高的姿勢避免不小心打出含有空氣的血液至大腦中
六到八公分的傷口的確讓我們作助手的很難看到實際手術的狀況
偏偏這又是主任先進的新鮮手術
所以可以想見小小手術室內擠進多少有興趣的醫師
哈
堪堪只有第一次換肺手術可以比擬

手術當然在主任巧手下順利成功
我自己在想
如果沒有主任過人一等的手指長度
我可以完成嗎?

嗯?
我想我還是會用心臟麻痺液將心臟停下來
才敢開這個刀吧!
找個機會試試看囉...

開放性動脈導管栓塞手術後的禮物: 栓子掉到肺動脈去了啦

這個患者( 290888 ) 是個意外發現的開放性動脈導管
這種先天性心臟病絕大多數都在嬰幼兒時期就被內兒科醫師給診斷出來手術掉了
一但這種先天性心臟病不幸沒被診斷出來
拖到40-50歲才因為心臟衰竭肺動脈高壓被發現
那麼病人可就一輩子很難擺脫的了慢性肺動脈高壓及右心衰竭的命運

病人接受內科醫師的建議作開放性動脈導管的栓塞手術
不幸的事情發生在一瞬間
一下子用來栓塞血管的螺旋狀栓子就溜掉
在透視屏下發現栓子跑到右下肺葉肺動脈分支去

其實我一直希望內科醫師或是放射科醫師可以用導管的方法想辦法自己將這個栓子撈掉
可是內科醫師卻一直拜託我們作手術的處理
天知道我開過這種手術都可以發現這個手術是個折磨人的玩意兒
光是定位找這個栓子就會讓人全身無力
因為下肺葉動脈分支可是出名得又多又複雜
一旦這個栓子掉到遠一點的分支血管
那麼我們真的只能將肺臟切開才有辦法撈到這個栓子了

果然手術又臭又長
先將左側肋膜腔的開放性動脈導管用一個小傷口結紮完成
再作右側開胸開始冗長的尋寶遊戲
X光定位找到疑似血管切開撈一撈沒有縫起來
再定位找到疑似血管再切開再撈一撈沒有再縫起來
反覆找了四五個地方才真的撈出來

唉
雖然找到這種肺部裡面的異物真的蠻令人高興的
可是我還是認為病人真是倒楣
真的不能找放射科醫師或是心臟內科的高手撈撈看嗎?
不是有一句話
心導管手術的併發症要用心導管解決病人才有希望嗎 ????